Николай Макаров: «Мы всегда должны задуматься о том, что будет с человеком после хирургии»

Хирург-онколог из Набережных Челнов — о лечении рака, о новых подходах и старых проблемах

Заведующий оперблоком Набережночелнинского филиала Республиканского клинического онкодиспансера Николай Николаевич Макаров в медицину пришел за своим отцом: тот тоже хирург и тоже онколог. Герой сегодняшнего портрета «Реального времени» выполняет до 15 операций в неделю, избавляя пациентов от рака. Но убежден: главное — не просто вылечить рак. Главное — сделать так, чтобы пациент чувствовал себя хорошо, минимизировать негативные последствия и придумать, как нивелировать осложнения онкологического заболевания. Каждый день он решает сложные логические задачи и доказывает: каким бы ни был грозным диагноз — шансы справиться с ним есть. О развитии онкологической службы в Челнах и об опасности мракобесия, о современных подходах к лечению рака и о критической важности своевременной госпитализации, о перфекционизме и о настоящем профессионализме — портрет врача в «Реальном времени».

Николай Николаевич Макаров работает в Набережночелнинском филиале Республиканского клинического онкологического диспансера. Хирург-онколог, он заведует здесь операционным отделением. Его приход в онкологическую специальность и вообще в медицину — совершенно династическая история. Наш герой вырос в семье врачей: мама акушер-гинеколог, а отец — тоже Николай Николаевич Макаров — много лет проработал онкологом здесь же, в Набережных Челнах. Родители приехали в молодой город в 1984 году по распределению, когда Коля был совсем маленьким. Выбрать медицинскую стезю посоветовал отец. Сын отказываться не стал.

С первого раза Николай в медицинский вуз поступить не смог — не прошел по конкурсу в КГМУ. Вернулся в родные Челны, устроился работать санитаром в психоневрологический диспансер, а параллельно готовился вновь штурмовать приемную комиссию. В 2000-м поступил в Ижевский медицинский институт по специальности «Лечебное дело». Отец видел в сыне свое продолжение — хирурга-онколога, так что четкая направленность в направлении онкологической спецальности у юноши была с самого начала.

Николай Николаевич размышляет:

— Наверное, я на тот момент не воспринимал эту сферу так эмоционально тяжело, как многие другие воспринимают. У меня было немного иное чувство восприятия, более спокойное отношение к этой профессии. Потом, со временем, уже начав работать, я начал видеть, с каким контингентом мы работаем, какие проблемы есть у этих людей. Начал сопереживать, и понимание всей глубины проблем наших пациентов с каждым годом становится во мне больше.

Доктор объясняет: многие его коллеги привыкли видеть только свой этап, на котором они принимают пациентов, лечат, оперируют — и провожают дальше по инстанциям и врачебным коридорам. К этому их обязывают приказы и регламент маршрутизации. Но, по его мнению, нужно смотреть на процесс лечения шире — брать во внимание весь цикл. А в нем, как говорит Николай Николаевич, есть проблемы. Причем касаемо не медицинской части, а логистической, маршрутной и бюрократической.

Но глобально на все это смотреть наш герой научился только со временем. А с самого начала, по окончании вуза, он прошел интернатуру по хирургии, а потом отправился в Казань, в РКОД — проходить интернатуру по онкологии. Интерном он был «продвинутым»: ведь он уже успел поработать в абдоминальном онкологическом отделении, да и первичная специализация по хирургии у молодого доктора уже была пройдена. Так что здесь ему доверяли даже дежурить. Основное время интернатуры наш герой провел в отделении абдоминальной хирургии, но учился и в маммологическом, и в торакальном, и в других отделениях РКОД.

Мыслей остаться в Казани не было: Николай Николаевич вернулся в Челны, это было его изначальной целью. Он объясняет: Набережные Челны — молодой, развивающийся город. Тут всегда есть потребность, недостаток в хирургах-онкологах. Поэтому он даже не рассматривал варианта сюда не вернуться.

В 2010 году, получив онкологический сертификат, доктор начал работать в онкологическом отделении горбольницы №2. В 2011-м открылось новое отделение онкологии на базе БСМП, и доктор перешел на работу туда. А несколько лет назад открылся отдельный медицинский центр — Набережночелнинский филиал РКОД, новенький, с иголочки, отлично оснащенный. Здесь Николай Николаевич заведует оперблоком, а сам специализируется на абдоминальной онкохирургии, в основном на кишечнике. Но делает и онкогинекологические операции, оперирует желудок, почки, молочные железы.

С открытием нового филиала акцент начали делать на лапароскопические, малоинвазивные вмешательства: за 2023-й год 87% операций здесь были проведены именно таким образом. Процент малоинвазивных вмешательств частично объясняется и тем, что улучшаются диагностические возможности, и рак на ранней стадии выявляется статистически чаще, чем раньше. Растет опыт выполнения таких операций у всех докторов отделения.

— Кстати, при этом возникают другие сложности, которые помогает преодолевать наше высокотехнологичное оборудование, — объясняет Николай Николаевич. — Дело вот в чем: совсем маленькую опухоль, например, кишечника мы не увидим, чтобы прооперировать. Значит, появляется необходимость каким-то образом нам ее показать. Для этого мы используем так называемую маркировку, или татуаж: без этой опции мы не смогли бы выполнить лапароскопию при самом маленьком раке. Просто не понимали бы, где его искать, потому что описательная картина по сантиметрам, которую дает нам эндоскопист, не всегда совпадает с тем, что мы видим. А с новым оборудованием — можем. Так что мы тут теперь очень хорошо оснащены (за что очень благодарны администрации онкодиспансера). Развиваемся! — с гордостью говорит доктор.

Современная хирургия стремится к минимальной инвазивности, чтобы пациент быстро восстанавливался. В Челнах сейчас так и происходит: в большинстве случаев после онкохирургических операций человек уходит домой на пятые сутки. В том числе после обширных резекций кишечника!

— Эндоскопический доступ, минимизация травмы, ранняя активизация человека после операции. Мы в своей практике используем все современные принципы, которые в мире действуют. В большинстве случаев, кстати, ранняя активизация — залог быстрого восстановления, — объясняет хирург.

Конечный смысл работы врача состоит в том, чтобы пациент выздоровел. Николай Николаевич акцентируется на профилактике осложнений после операций и постоянно совершенствует эту работу. Рассказывает, что, к примеру, банальное нагноение послеоперационных ран у пациентов со сниженным иммунитетом — рядовая проблема. Но с ней в большинстве случаев не считаются — главное ведь рак вылечить. Для нашего героя мелких проблем не бывает. Его задача — предотвратить максимум неприятных последствий.

— Мы всегда должны задуматься о том, что с человеком будет после хирургии. Каковы возможные осложнения и последствия, как мы можем с ними справиться либо минимизировать их? Поэтому каждый пациент индивидуально обсуждается на консилиуме. Нужно по возможности создать условия для его комфортного самочувствия! А мы в голове держим только мысль, что мы его от рака вылечили. И не учитываем базовых потребностей пациента для комфортного выздоровления после операции! — объясняет доктор.

Николай Николаевич говорит: примерно у 85% пациентов есть хотя бы одно сопутствующее заболевание. Примерно у 70% — хотя бы два. Все дело в том, что большая часть пациентов онкодиспансера — люди возрастные. При этом по смертности по всему миру лидируют болезни системы кровобращения и онкологические заболевания. Все усилия медиков направлены на снижение смертности в каждой группе. Но очень часто пациент Николая Николаевича имеет заболевания из обеих этих групп. С этим набором диагнозов и приходится работать онкологам и онкохирургам.

— И держать в голове, что у каждого свои нюансы. А значит, будет разный подход к ведению пациента. Если я знаю, например, что у человека сердце больное или декомпенсированный сахарный диабет, то гарантированно могу получить те или иные осложнения, которые способны полностью нивелировать мою работу. В этом случае мы меняем тактику и комбинацию методов лечения. То есть эта комбинация не только от рака зависит, но и от того, чем еще человек болеет, — объясняет наш герой.

Кстати, есть в стационаре, где работает Николай Николаевич новшество. Анестезиолог ведет прием пациента еще до госпитализации, чтобы узнать заранее о сопутствующих патологиях и выявить потенциальные риски по своей части. Наш герой приводит пример: к примеру, у пациента аритмия, и он получает антикоагулянтную терапию. А значит, при операции кровь будет плохо сворачиваться, и обширное вмешательство противопоказано. Стало быть, прежде чем класть человека на операцию, нужно сменить терапевтическую тактику лечения аритмии. В любом случае, пациент не должен оставаться без сопровождающей терапии. На время операции ему меняют препарат, а после того, как риск кровотечения уже снят, в терапию возвращается привычное лекарство.

То есть каждый пациент — сложная задача со множеством переменных, которые надо учесть. Выполняя по несколько операций в день, Николай Николаевич не фиксируется только на этом: стремится рассмотреть каждый случай в комплексе и тщательно обдумывает весь процесс лечения, стремясь принести пациенту истинное облегчение.

Очень важно не допустить перерыва в лечении, связанного с осложнениями. Пример: если на фоне некомпенсированного сахарного диабета у пациента развивается нагноение раны, мешающее проведению химиотерапии, то все лечение на этом моменте может оборваться.

— Естественно, если онкологическая болезнь привела к тяжелым осложнениям, то они запускают в организме большую цепную реакцию: одно влечет за собой другое. Мы избавляемся от осложнений, но изменения, которые они успели повлечь в организме, будут с человеком еще долго. И на этом фоне могут развиваться другие грозные или неприятные состояния. Перед нами снежный ком, который мы, онкологи, и врачи других специальностей должны хотя бы затормозить. В некоторых осложненных ситуациях мы здесь даже не рак лечим, а его осложнения. И вот это — самый трудоемкий процесс, — рассказывает Николай Николаевич.

Каждый пациент, таким образом, представляет собой головоломку, которую врач должен решить с минимальными потерями. Вылечить одно, не навредив другому — сложная задача для онколога, и наш герой обращает на нее огромное внимание. Ему не нужна галочка «Он вылечил рак». Ему нужно, чтобы пациент был без новых диагнозов — Николай Николаевич не забывает за своей ежедневной онкологической рутиной о своей прямой врачебной миссии.

С огромным количеством смежных комбинаций наш герой много работал в БСМП — там ведь неотложный многопрофильный стационар. А значит, поступали разные пациенты со смежными диагнозами. Были и те, на ком десять лет назад можно было ставить крест, а сегодня их можно вытянуть. У доктора находится пример: пациент приезжает с острым коронарным синдромом, у него инфаркт второго типа, развившийся на фоне анемии. Сильнейшую анемию вызывает опухоль в кишечнике. Переливание крови вызывает временные улучшения. И по всем постулатам мирового опыта, операция в ближайшее время не рекомендована. Но если не убрать опухоль — круг замкнется: рак будет запускать острую анемию, а на ее фоне вновь разовьется инфаркт.

— У нас есть опыт по размыканию такого круга, мы получили опыт планирования ведения таких пациентов после операции. И сегодня есть шанс на спасение таких пациентов, — спокойно объясняет Николай Николаевич.

Наш герой перфекционистски подходит к своей работе. Каждую операцию четко продумывает, стремится сделать все идеально. И даже шов делает косметический, хотя это занимает больше времени и, в принципе, совершенно не обязательно. Объясняет:

— Это попытка уменьшить количество походов в поликлинику, облегчить процесс реабилитации пациенту.

Наш герой акцентирует внимание на острой необходимости того, чтобы люди проходили диспансеризацию: только при регулярном диспансерном наблюдении можно выявить и болезни системы кровообращения, и рак на ранней стадии, когда прогноз еще благоприятен. Взять тот же рак желудка: видимые симптомы (боль, непроходимость и т. д.) появляются на поздних стадиях.

— Сейчас акцент на диспансерном наблюдении. По сути, мы должны лечить здоровых с виду людей, чтобы это был ранний процесс! — убежденно говорит врач.

Николай Николаевич говорит, что, вопреки мнению многих граждан, во время диспансеризации можно «поймать» даже те процессы, которые кажутся неочевидными: пациент еще не жалуется, никаких симптомов пока нет. К примеру, опухоли кишечника. Всех подряд на колоноскопию не отправляют, зато легко воспроизводимый и часто назначаемый при диспансеризации анализ — кал на скрытую кровь. Если он показывает определенные значения — это показание для колоноскопии. Доктор рассказывает, что с 2016 года, когда в Челнах стала общедоступна колоноскопия, резко выросло количество выявленных полипов ободочной кишки, пошел большой поток пациентов. А это в большинстве случаев предрак.

Или рак желудка: когда человек чувствует факт осложнений от него, опухоль уже довольно серьезная. Если рак развивается в отделе, выходящем из желудка, он вызывает стеноз и нарушение эвакуации пищи из желудка. Пациента беспокоит тошнота, рвота. Поначалу эти симптомы небольшие: подташнивает, идет отрыжка. Далее начинается рвота, все усугубляется. Когда пациент доходит до врачей и попадает к хирургам-онкологам, он уже не может есть.

Но период между появлением опухоли и наступлением этого осложнения занимает не меньше полугода! Просто на том этапе человека ничего не беспокоило, и он не обследовался. Вряд ли кому-то приходит в голову: «А не зайти ли бы мне в поликлинику? Не сделать ли ФГДС?» Поэтому Николай Николаевич, как оперирующий хирург-онколог, продолжает настаивать: каждый должен проходить диспансеризацию! Пройти хотя бы те пункты, которые в диспансерном обследовании прописаны.

— Если их сделать, мы можем выявить огромное количество вещей! Но, к сожалению, есть много граждан, которых на диспансеризацию не загонишь… Люди не любят поликлиники, не любят очереди. Я все это прекрасно понимаю, это психологические факторы нашей современности. Никто не любит ждать, всем нужно здесь и сейчас. Но когда речь идет о вашем здоровье, нужно перестроиться и включить понимание! Ваш организм — это примерно как автомобиль. Он требует профилактических осмотров и техобслуживания. Многие относятся к нему из позиции «Ну, ездит, и ладно». Но вы можете купить новый автомобиль, когда сломается старый. А тело новое не купишь, — рассуждает доктор.

Наш герой говорит: онкологическая заболеваемость в Челнах растет. Связывает он это вот с чем: в семидесятых — восьмидесятых город населялся активной молодежью, это был город молодых людей. Сейчас все эти люди разом вошли в пожилой возраст. Мы не единожды приводили слова онкологов: «Не каждый человек доживет до своего рака». Таким образом, Набережные Челны дожили до своего всплеска онкологии — по возрастным причинам.

Эмоциональные и этические аспекты работы врача-онколога — тема для отдельного разговора. Николай Николаевич — человек спокойный и обстоятельный. Но к нему каждый день приходят пациенты, у которых очень грозный диагноз. Доктор размышляет: в последнее время начал замечать, что люди боятся не столько смерти как таковой — они боятся боли и мучений перед этим. Но есть и те, кто, наоборот, ничего не боится, опасности не осознает и от лечения отказывается.

— Приходит пациент, которого ничего не беспокоит — ничего не болит, всё нормально вроде бы. Он на диспансеризацию сходил, а у него выявили рак прямой кишки. Именно в таком месте, что нужно убирать всю кишку. И кишечник вывести на живот, поставить стому на всю жизнь. Он в шоке, у него первый порыв — отказаться. «Какая стома? Я же здоров, у меня ничего не болит!» Но мы-то знаем, что будет если этого не сделать. И тогда мы с ними беседуем, нужно время и упорные, долгие уговоры. Я это стараюсь делать. Хорошо хотя бы то, что онкология — не такая молниеносная вещь, как инфаркт. Она дает немного времени: у нас есть месяцы, есть какой-то срок на принятие решения…

Николай Николаевич уверен: доктор должен стать для пациента авторитетом, и только тогда тот прислушается. Как правило, в его случае так и происходит: наш герой объясняет пациенту, что происходит и как с этим бороться, а тот прислушивается и соблюдает рекомендации.

Кстати, по мнению нашего героя, лучше, если пациент читает о своей болезни в интернете, пусть даже и не совсем понимая, что там написано, и интерпретируя это по-своему. Доктор не согласен со многими своими коллегами, которые категорически против такого «самообразования», ведь нередко пациенты в процессе изучения интернет-ресурсов успевают набраться откровенно бредовых «знаний», которыми потом действуют на нервы врачу. Но Николай Николаевич исходит из другой посылки:

— Это указывает на то, что пациент заинтересован в том, чтобы как можно больше узнать о своем заболевании. И это, по-моему, положительный аспект, потому что заинтересованность — уже половина успеха. Если логика в рассуждениях пациента нарушена, то почему бы доктору не поправить его картину мира? Конечно, это расход времени для врача, но я считаю необходимым беседовать с пациентами, доказывать свои мысли и просвещать их по поводу их болезни. Их удается переубедить, как правило.

Проблему бабок-шептуний и прочих проявлений народной медицины никто не отменял. И если пациент ездит лечить рак параллельно к целительнице и к врачам — это еще более благоприятный вариант, чем если бы он принимал исключительно нетрадиционное лечение. Наш герой говорит, что такое у него не редкость. Больной может спросить у врача-онколога, помогает ли от его болезни народное средство (например, популярная рекомендация сельских целителей — настой древесного гриба чаги).

— Я отвечаю, что с этими лекарствами не знаком. И пытаюсь добиться ответа на другой вопрос — возможно, таким образом получится переубедить. «Если эти лекарства действительно помогают, то почему мы, онкологи, их не используем? Задумывались над этим?» — говорит доктор.

Есть, по словам доктора, и множество шарлатанов, которые наживаются на онкобольных, используя хитрые уловки. Он объясняет механизм действия одной из таких:

— Где-то я видел объявление: «Лечение меланомы I — II стадии, стопроцентный результат». И они не наврали, юридически они защищены но они мошенники! Объясняю, в чем подвох: диагноз «меланома» с такими стадиями ставятся только после удаления очага. По сути, эта меланома уже вылечена врачами в стационаре, потому что первую и вторую стадии достаточно убрать только локально. Диагноз потом будет стоять как хронический, потому что пациент должен наблюдаться. А значит, эти шарлатаны просто паразитируют на результате работы нас, стационарных онкологов.

Мы спрашиваем: вовлекается ли доктор внутренне в проблемы пациентов? Испытывает ли он сочувствие? И что происходит, если перед ним человек с однозначно плохим прогнозом — не возникает ли бессмысленности усилий? Николай Николаевич задумчиво говорит:

— Все зависит от того, какую задачу мы ставим перед собой. Очень важно в этом моменте разговаривать с пациентом и понимать, что ему нужно. Есть пациенты, которые не хотят ничего знать о своем диагнозе, их родственники привели. И мы это нежелание принимаем в расчет. А бывают и усталые пациенты, которые не хотят боли и страданий: например, бабушке под девяносто, она мне говорит: «Сколько проживу, столько и проживу, оставьте меня в покое». Мы, конечно, объясняем ей все равно, что нужно немного потерпеть, чтобы в конечном итоге прожить дольше. Я не стараюсь запугать пациента — стараюсь донести до него свою мысль.

Порой онколог слышит от пациента прямой вопрос: «Доктор, сколько мне осталось?» Наш герой объясняет: этот вопрос некорректный, ответ зависит не от врачей, и точную дату назвать никто не может. Потому что сценарий развития событий может быть разным — например, каскад осложнений. И какой сценарий реализуется, никто не может предсказать. Одно точно: доктор не сторонник того, чтобы ложно обнадеживать пациентов. Он говорит:

— Когда такой вопрос задает мне человек с определенным статусом и плохим прогнозом, я понимаю, на что сейчас сделать акцент, и всегда говорю ему как есть. Четко отвечаю на заданные вопросы. Возможно, он хочет привести свои дела в порядок. Ну и на пациента тоже нужно смотреть — на то, насколько он готов принять эту информацию…

Смерть пациента — не самая редкая ситуация для онколога. Сообщая родственникам печальные новости, Николай Николаевич старается оказать им определенную психологическую поддержку.

— Конечно, есть в нас сопереживание. Но присутствуют барьеры — мы научились их ставить, это профилактика синдрома эмоционального выгорания. Ситуации разные бывают. Одно скажу точно: проявление явного безразличия — это не по-моему. Не мой подход. Разумеется, любой неудачный случай проходит через твои мысли. Всегда думаешь, что мы сделали не так, как могли бы это исправить и предотвратить. Анализ собственных действий — это основа работы современного врача, нас этому всегда учат в здравоохранении.

Врач учится всю жизнь. И наш герой — не исключение. Помимо регулярного прохождения курсов подтверждения и повышения квалификации, он изучает и новые клинические рекомендации, и присматривается ко всем новшествам медицинской науки, и регулярно участвует в конференциях и медицинских форумах.

Николай Николаевич — вдумчивый и последовательный доктор. У него накоплен большой клинический опыт. Казалось бы, кому, как не ему писать диссертацию? Но он с улыбкой качает головой:

— Сейчас я вам буду приводить отговорки, что мне некогда. Но мне действительно пока некогда! Думаю, скоро все-таки я начну этим заниматься. Мне просто до этого нужно изучить и понять, как организовать этот процесс — подготовку работы. Тут психологический момент: когда я чего-то не знаю, меня это немного отталкивает. Но думаю, я его переборю. Надо подумать и скомпоновать материал, выделить единую идею.

Сейчас среди медиков набирает силу тренд на научную работу, и в онкоцентрах эта работа ведется особенно активно. Так что стимулы есть, и материал есть — теперь нужно собраться. А главное — в нашем герое есть вдумчивость и стремление дойти до сути. Умение видеть глобальный процесс и распутывать сложные задачи. Хладнокровие, парадоксальным образом совмещенное с исследовательским интересом и человеческой вовлеченностью.

У доктора счастливая семья и двое сыновей. Дети по отцовскому и дедовскому пути идти не хотят: на медицину их не тянет. Николай Николаевич пожимает плечами: настаивать он не будет. Ведь нельзя стать хорошим врачом из-под палки.

Когда мы спрашиваем, что больше всего нравится доктору в его работе, он надолго задумывается. Потом отвечает:

— Я получаю моральное удовлетворение от того, что все хорошо получилось в плане лечения. Именно по задачам, которые я поставил перед собой с этим пациентом. Когда все проходит максимально эффективно, без последствий, и пациент после начала лечения чувствует себя лучше, чем до него. Но моральное удовлетворение я получаю еще и при условии, что мне удается оптимизировать трудозатраты. Когда все проходит правильно, без лишних энергозатрат. Потому что это неправильно, если ты приходишь домой «выключенный» и тебе там уже ни до кого нет дела. Я же помню, каково это — когда оба родителя медработники. Поэтому стараюсь больше времени проводить дома.

Сегодня рак — это не приговор. Об этом нам уже не раз говорили врачи-онкологи в нашей рубрике, повторяет это и Николай Николаевич. Нужно соблюдать правила диспансеризации, не пренебрегать своим здоровьем и всегда держать в голове: чем раньше обнаружен рак, тем выше шанс на долгую, здоровую и счастливую жизнь после его излечения.

Наш герой делает от 5 до 15 операций в неделю. Он признается: не особенно задумывается над тем, что спасает жизни каждый день. Что благодаря его рукам грозная болезнь отступает, и человек получает шанс жить дальше. Он просто ходит на работу и делает свое дело. Мы спрашиваем: а о чем мечтает наш герой? Он отвечает:

— Хочу, чтобы дети выросли успешными, чтобы у нас с женой все было хорошо. Каких-то больших запросов у меня нет. Еще я хочу запас здоровья, чтобы продолжать работать здесь же, в таком же ритме. Но я над этим работаю!